Návrh na lázeňskou péči

Elektronický formulář k vyplnění

Vyplněním tohoto formuláře si můžete vytisknout všech 6 dílů "Návrhu na lázeňskou péči" ve shodném formátu jako jsou předtištěné formuláře. Zároveň máte možnost si tento návrh zálohovat v elektronické podobě.

Jak postupovat:

Vyplňte všechny potřebné údaje ve formuláři
Klikněte na tlačítko ZOBRAZIT PRO TISK (dole pod formulářem)
Je Vám nabídnuta možnost OTEVŘÍT nebo ULOŽIT soubor (formát PDF)
Zvolte OTEVŘÍT
Po otevření souboru zkontrolujte správnost vepsaných údajů
- Pokud jsou vepsané údaje v pořádku, můžete si vyplněný Návrh na lázeňskou péči vytisknout (6 dílů na 5 stránkách, první stránku rozstřihněte na 2 díly)
- Pokud budete chtít některé údaje opravit, nejdříve otevřený soubor s Návrhem na lázeňskou péči zavřete. Tím se Vám opět zobrazí formulář k vyplnění údajů. Požadované údaje ve formuláři opravte nebo doplňte a postupujte opět od bodu č.2

Zdravotní pojišťovna:
IČP navrhujícího lékaře:		? Evidenční číslo si doplňují podle svých potřeb příslušní lékaři a odborní pracovníci, kteří s příslušnými díly dále pracují. Ev. č.:
Odbornost navrhujícího lékaře:		? Číslo vysílajícího pracoviště ZP, které schvaluje poskytnutí lázeňské péče. Čís. vysílající OP ZP:

	Pacient:	Zákonný zástupce: ? Je-li pacientem nezletilé dítě nebo jiná osoba nezpůsobilá k právním úkonům, uvedou se všechny předtištěné údaje o zákonném zástupci takového pacienta.
Příjmení:
Jméno:
Titul:
Číslo pojištěnce:
Zaměstnavatel - Škola (třída):
Ulice:	čp.:	čp.:
Město:
PSČ:
Telefon:

Diagnóza pro lázeňskou léčbu (slovy):
Indikace:	? Uvede se číselný kód podle indikačního seznamu. Dg. ? Kód Dg. nemoci podle MKN, pro kterou byl pacient léčen.
Délka léčebného pobytu:	? U dospělých pacientů se uvádí údaj uvedený ve sloupci č. 3 Indikačního seznamu. U dětí a dorostu se délka léčebného pobytu řídí zdravotním stavem a rozhoduje o ní vedoucí lékař lázeňské léčebny.
Lázeňská péče:	komplexní příspěvková
Pořadí naléhavosti u komplexní lázeňské péče:	I. II. D ? I. - vyžaduje dodržet termín nástupu lázeňské péče do jednoho měsíce od data vystavení návrhu ošetřujícím lékařem. II. - vyžaduje dodržet termín nástupu lázeňské péče nejpozději do tří měsíců od data vystavení návrhu. D - jedná se o dětského pacienta nebo dorost do 18 let, kdy je nutné dodržet termín nástupu nejpozději do šesti měsíců od data vystavení návrhu.
Průvodce pro pobyt u komplexní lázeňské péče: ? Průvodcem se rozumí osoba zletilá, způsobilá k právním úkonům. V případě navržení průvodce pro pobyt (pouze jedna osoba) označením ANO se dále vyznačí je-li to Muž nebo Žena.	ne ano muž žena
Doporučené místo pro lázeňskou léčbu 1:	? V případě, že budete chtít vypsat návrh na lázeňskou péči do jiných lázní, použijte formulář na webu Svazu léčebných lázní www.lecebne-lazne.cz
Doporučené místo pro lázeňskou léčbu 2:
Dne:	? Uvede se datum vystavení návrhu (čímž se rozumí, kdy navrhující lékař návrh datoval), tím začíná plynout časové rozmezí platnosti návrhu.

Lékařská zpráva: ? A: DŮLEŽITÁ ANAMN. DATA (u dětí podrobně) B: NO C: OBJ. NÁLEZ A FUNKČNÍ STAV (u dětí vyplnit navíc odbornou vložku) D: LABOR. A DALŠÍ POTŘ. VYŠETŘENÍ (min. dle IS) E: DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR VČ. VEDLEJŠÍ DIAGNÓZY F: LÉKAŘEM DOPORUČENÉ ZVL. POŽADAVKY NA LÁZ. LÉČBU G: ZDŮVODNĚNÍ PRŮVODCE PRO POBYT
IČP doporučujícího lékaře:	? Vyplňuje se v případě, kdy doporučující lékař není současně navrhujícím lékařem.
Odbornost doporučujícího lékaře:	? Vyplňuje se v případě, kdy doporučující lékař není současně navrhujícím lékařem.